FICHE FAMILLE :…………………………………………………

ENFANTS :

- N° CAF / MSA :……………………………………………………………

o j’autorise l’association à consulter mon QF sur les sites Caf et Msa partenaires.

- Nom Cie assurance RC / n° police : ………………………………………………………………………….

- Facture ?  □ par période  □ annuelle

Responsable légal 1 (nom-prénom) :…………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone  □ domicile :……………………………………….  □ travail………………………………………………  □ portable……………………………………..

Mail :………………………………………………………………………………………………..

o J’autorise l’association Animation Rurale Erbray dans le cadre de ses activités à me transmettre des informations par mail

Responsable légal 2 (nom-prénom) :……….………………………………………………………..

Adresse (si différente) :……………………………………………………………………………………………………..

Téléphone  □ domicile :……………………………………….  □ travail………………………………………………  □ portable……………………………………..

Mail :…………………………………………………………………………………………

o J’autorise l’association Animation Rurale Erbray dans le cadre de ses activités à me transmettre des informations par mail